限度額適用認定証

りゅう

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「利用できる人」とは？

公的な医療保険にご加入の方であれば、誰でも利用できます。

つまり、健康保険証を持っていて、保険料の滞納がなければ大丈夫です。

• 利用できる人
  • 保険証を持っている
  • 保険料の滞納がない

「対象の治療」とは？

保険が効く治療や薬であれば、全て対象です。「保険が効く（保険適用）」とは、3割負担で受けられる治療のことです。

• 対象
  • 保険適用
  • 保険料の滞納がない

例えば、三大疾病（がん・脳卒中・心筋梗塞）だと、ざっくり下記の金額となります。（年収400万円のサラリーマンの場合）

有名な病気は、ほとんど保険が効く治療法や薬を使います。仮に保険適用外の治療が行われるとしても、患者さんの同意なく行われることはありません。

ただし、あくまでも高額になった場合に使える制度なので、普通のインフルエンザ治療のように、数千円で済む治療には使えません。

「対象外の治療」とは？

「保険が効かない」治療や薬などは対象外となります。

以下の費用は対象とならず、全額自己負担となるのでご注意ください。

• 対象外
  • 先進医療（例：がんの陽子線治療、重粒子線治療）
  • 自由診療（例：美容整形、人間ドック）
  • 差額ベッド代（個室、少人数部屋代）
  • 入院時食事療養費（病院食のこと）
  • 交通費、駐車場代

例えば、がんの手術で2週間入院したとします。

月を跨がず入院し、医療費が100万円とします。限度額適用認定証を利用すれば、自己負担額は約9万円です。しかし、入院中の病院食は、通常1食460円の自己負担額がかかります。単純計算で、1日3食×14日間とすると19,320円かかります。つまり、実質の自己負担額は、治療費約9万円＋食事代約2万円＝約11万円となります。

入院時に、1日3,000円の差額ベッド代がかかる個室に入った場合、2週間で3,000円×14日＝42,000円が追加でかかります。

また、限度額適用認定証は、3割負担でも高額になる時のための制度です。逆に言うと、3割負担にならない医療費には適用されません。

「いくら」医療費が安くなりますか？

（例）全国健康保険協会（協会けんぽ）、年収400万円

がん治療で2週間入院して、医療費が100万円かかったとします。（この100万円は、3割負担にする前、つまり10割計算の金額です。）この場合、212,570円安くなり、自己負担額は87,430円となります。

この計算について、順を追って解説します。まず、通常の自己負担金は、100万円の3割負担計算で30万円です。しかし、年収400万円の人にとって自己負担30万円は「高額」のため、高額療養費制度の自己負担限度額が適用されます。この人に適用される計算式は、以下の通りです。

上記の式は、「80,100円までは3割負担で頑張っていただきますが、それ以上は高額なのでほとんど増えないようにします。」といった意味合いです。

よって、改めてこの式に総医療費100万円を入れると、

となります。

元々の3割計算30万円と、この87,430円の差額212,570円分が安くなります。この差額212,570円を「高額療養費」と言い、高額療養費制度を利用した場合は3〜4ヶ月後に払い戻しされます。病院での支払いまでに限度額適用認定証を用意できれば、会計時に87,430円を支払い終了となります。

高額療養費制度と最終的な自己負担額は同じですが、一時的に支払う金額を大きく抑えられます。会計に間に合うのであれば限度額適用認定証を利用し、間に合わなければ後から高額療養費制度で払い戻しを受けましょう。

なお、年収（計算上は標準報酬月額）と上限額の関係は、下記の表の通りです。上記の例は「③区分ウ」に該当します。

（国民健康保険の方は、所得の計算方法が異なります。）

1. ※1総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
2. ※2療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

「いつ」適用されますか？

病院の会計時に適用されます。

限度額適用認定証は、申請から1週間ほどで手元に届きます。会計時に間に合うのであれば限度額適用認定証を利用し、間に合わなければ後から高額療養費制度で払い戻しを受けましょう。

「支払い済み」の医療費に使えますか？

限度額適用認定証は、「これからの」支払いを減額する制度です。既に支払った医療費には限度額適用認定証は使えせん。

• 支払い済みの医療費に利用できる制度
  • 高額療養費制度
  • 医療費控除

高額療養費制度

すでに支払い済みの医療費については、高額療養費制度で払い戻しを受けることができます。高額療養費制度は過去2年間分が有効です。高額な医療費を支払った方は、一度、保険証の発行元へご確認されることをお勧めします。

医療費控除

年間10万円以上の自己負担額が発生した場合は、医療費控除の対象となります。翌年の確定申告時に医療費控除を申請することで、所得控除が受けられます。併せてご利用ください。

「申請費用」はかかりますか？

いいえ、申請費用はかかりません。無料で申請できます。

「相談窓口」はどこですか？

ご加入の公的医療保険の窓口です。

わからない場合は、健康保険証の電話番号先へお問い合わせください。

「必要書類」は何ですか？

ご加入の公的医療保険によって異なります。それぞれの窓口へご相談ください。

「診断書」は必要ですか？

いいえ、医師の診断書は必要ありません。

その他の必要書類については、ご加入の公的医療保険の窓口へご相談ください。

診断書が必要なケース

診断書は以下の場合に必要になります。

• 「公費負担医療制度」の申請
• 「障害者手帳」の申請
• 「障害年金」の申請
• 「民間医療保険」の保険金受け取り申請
• 「都道府県民共済」の保険金受け取り申請

それぞれ専用の診断書が用意されていることが多いです。診断書を貰うために何度も病院へ行く手間を避けるため、できる限り退院や治療完了前に、確認することをお勧めします。

繰り返しになりますが、「限度額適用認定証」の申請には診断書は不要です。

デメリットは何ですか？

特にありません。

強いて挙げるなら、クレジットカード払い時、ポイント付与が減ることです。限度額適用認定証を使わずに、一旦3割負担で支払いった方が、クレカのポイントは多くなります。

（クレカポイントを除いた最終的な自己負担額は同じです。）

高額療養制度は面倒な手続きが必要な上、払い戻しまで３〜４ヶ月かかります。基本的には限度額適用認定証を優先することをオススメします。

「高額療養費制度」との違いは何ですか？

主な違いは次の3点です！

りゅう

1. 窓口支払額
2. 必要書類
3. 手続き完了までの期間

窓口支払額

• がんで医療費100万円
  • 高額療養費制度の場合：30万円
  • 限度額適用認定証の場合：87,430円

書類の記入項目

高額療養費制度で3〜4ヶ月後に残りが振り込まれる

最終的な自己負担額は同じ

YouTube視聴者さんの体験談コメントをご紹介します！

りゅう

手術終わって長期入院する時に病院の受付の方に、 高額ですが一旦全額クレジットカードで払って ポイントゲットして高額療養費制度使えばお得ですよと言われました(笑)

健保組合の場合、独自の付加給付を支給している所が多く、 自己負担額が更に下がったりします。 初めに限度額証で8万数千円負担し、その後、 各々の組合が設定している最終的な自己負担額との差額数万円が 付加給付金として支払われるという流れです。 （中には自己負担金が2万円程度という組合もあります） 条件により世帯合算などもできるので、 制度を利用する際は、 担当者に確認しておくことをオススメします。

「注意点」は何ですか？

限度額適用認定証の主な注意点は、以下の3点です。

• 申請から1週間ほどかかる。
• 申請しなければ適用されない。
• 保険適用外の医療費には使えない。

【注意点1】申請から1週間ほどかかる。

限度額適用認定証は、申請から手元に届くまで1週間ほどかかる場合があります。会計時に提示できなければ、一旦3割負担で支払うことになります。後から高額療養費制度で払い戻しを受けることはできますが、一時的な出費が大きくなります。余裕を持って申請するようにしましょう。

【注意点2】申請しなければ適用されない。

限度額適用認定証を利用するには、保険証の発行元へ申請をする必要があります。

自動的に安くなるわけではありません。高額な医療費がかかる場合は必ず限度額適用認定証を申請しましょう。入院前や手術前でも申請して入手することは可能です。つまり医療費がいくら必要かわからない段階でも大丈夫です。申請すれば1年間は有効ですので、身動きの取りやすいうちに申請することをお勧めします。

【注意点3】保険適用外の医療費には使えない。

限度額適用認定証では、「保険適用外」の治療や薬などは対象外となります。

以下の費用は対象とならず、全額自己負担となるのでご注意ください。

• 対象外
  • 先進医療（例：がんの陽子線治療、重粒子線治療）
  • 自由診療（例：美容整形、人間ドック）
  • 差額ベッド代（個室、少人数部屋代）
  • 入院時食事療養費（病院食のこと）
  • 交通費、駐車場代

詳しくはこちら【限度額適用認定証の「対象外」とは？】

りゅう

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