高額療養費制度｜わかりやすく解説（申請方法・対象・対象外）

高額療養費制度の概要

医療費が3割負担になることを「保険が効く」と言います。保険が効く治療や薬であれば、病気の種類に関係なく制度を利用できます。健康保険証の発行元に申請すると利用できます。一般的な年収の方の場合、1ヶ月の自己負担額が6〜10万円を超えると、超えた分が約3ヶ月後に払い戻されます。キャッシュバックのイメージです。

具体例

このとき、医療費が100万円かかるとします。保険が効く治療なので、3割負担だと30万円になります。退院の時に一旦30万円を支払います。高額療養費制度を申請して、約21万円が3〜4ヶ月後に払い戻しされます。最終的な自己負担額は約9万円で済みます。

（正確には、87,430円です）

実際の金額は、収入の状況などによって異なります。

利用できる人

対象

保険が効く治療や薬であれば、全て対象です。「保険が効く（保険適用）」とは、3割負担で受けられる治療のことです。

例えば、三大疾病（がん・脳卒中・心筋梗塞）だと、おおよそ下記の金額となります。（年収400万円のサラリーマンの場合）

有名な病気は、ほとんど保険が効く治療法や薬を使います。仮に保険外の治療が行われるとしても、患者さんの同意なく行われることはありません。ただし、あくまでも高額になった場合に使える制度なので、普通のインフルエンザ治療のように数千円で済む治療には使えません。

対象外となる医療費

以下の費用は対象とならず、全額自己負担となるのでご注意ください。

払い戻しのタイミング

医療費が安くなる高額療養費制度ですが、実際には一旦3割負担して、後から払い過ぎた分が戻ってくる仕組みとなっています。つまり、例えばがんの手術入院が100万円だとすると、退院するときに一旦3割の30万円を病院に払います。そして、高額療養費制度の申請をすることによって、３〜４ヶ月後に払い過ぎた21万円が戻ってきて、最終的には9万円で済んだ計算となります。

申請先は、皆さんの健康保険証に書いてある連絡先です。加入している健康保険によっては、手続きなしで自動で振り込まれます。高額療養費制度は治療後2年間有効なので、焦らずしっかり手続きをしましょう。なお、事前に高額な医療がかかるとこがわかった時や、退院などの支払いタイミングまで1週間ほと時間があるときは、「限度額適用認定証」を申請して入手しましょう。限度額適用認定証があれば、高額療養費制度が適用された状態の金額での支払いで済みます。

相談窓口

わからない場合は、健康保険証の電話番号先へお問い合わせください。

診断書

それぞれ専用の診断書が必要です。診断書のために何度も病院へ行く手間を避けるため、できる限り退院や治療完了前に、確認することをお勧めします。

所得制限

この記事の冒頭の例では、年収400万円のサラリーマンについて、がんの入院医療費100万円が、最終的に約9万円になるとご紹介しました。しかし実際には、もう少し細かく金額設定がされています。

年収別の目安上限額（1ヶ月ごと）

ご自身がどこの区分かは、保険証の管理元（保険者）に問い合わせて確認しましょう。

上の表では「年収」と書いていますが、より正確に言うと、

• 被用者保険：標準報酬月額
• 国民健康保険：基礎控除後の総所得金額等

となります。

年齢制限

高額療養費制度では、69歳まで・70歳〜74歳・75歳以上で計算方法が違います。よって、同じ医療費100万円でも、人によって安くなる金額が異なります。

回数制限

医療費の計算はカレンダーの月ごとの計算となります。（1月分・2月分・3月分・・・）

治療によっては毎月のように高額医療となることもあり得ますが、回数制限はないので安心して利用できます。むしろ、毎月高額療養費制度を使うようなケースでは、4ヶ月目以降さらに半額くらいまで軽減されます。この軽減される仕組みを「多数該当」または「多数回該当」といいます

代理手続き

ご加入の公的医療保険の窓口へご相談ください。

メリット

最終的な自己負担金は、限度額適用認定証を使った場合と同額です。

限度額適用認定証

医療費の節約効果は高額療養費制度と同じです。

詳しくは下記のページをご覧ください。

多数該当（多数回該当）

抗がん薬や、抗リウマチ薬のような値段の高い治療を毎月使う場合は、この多数該当を利用できます。

長期高額疾病

一部の病気の治療費は、1ヶ月の自己負担上限額が1万円になります。

• 透析
• 血友病
• HIV

高所得の透析患者さんは月額1万円ではなく月額2万円になります。

指定難病の診断が付いた方は「特定医療費（指定難病）」という公費負担医療制度が使えます。申請して適用されることで、1ヶ月の自己負担額が5,000円〜10,000円ほどで上限となります。上限額は収入によって異なります。指定難病の方にとって、高額療養費制度より手厚い制度となります。

自由診療（例：美容整形、人間ドック）

自由診療（自費診療）は保険適用外の医療です。高額療養費制度は使えません。かかる費用は全て自己負担となりますので、ご注意ください。

なお、保険が効かない自由診療であっても、一部は医療費控除の対象となります。詳しくは下記のページをご覧ください。

先進医療（陽子線治療・重粒子線治療など）

先進医療は保険適用外の治療です。高額療養費制度の対象は、保険適用の治療のため先進医療の治療費には使えません。ただし、先進医療そのものは保険適用外ですが、保険適用の治療と一緒に行うことが認められています。そのため、保険適用の部分には高額療養費制度が使えます。

例えば、がん治療で先進医療を使うとします。

先進医療の費用が100万円、入院代などの保険適用分が100万円、合計200万円とします。この時の自己負担額を考えます。まず、先進医療は保険適用外のため高額療養費制度が使えず、100万円はそのまま自己負担額となります。一方、入院代等の保険適用の治療費には高額療養費制度が使えるため、一般的な方の収入で計算すると87,430円となります。治療全体の自己負担額は100万円＋87,430円＝1,087,430円となります。

入院時食事療養費（病院食）

例えば、がんの手術で2週間入院したとします。

月を跨がず入院した場合、医療費100万円とすると、高額療養費制度を使って最終的な自己負担金額は約9万円です。しかし、入院中の病院食は通常1食460円の自己負担がかかります。単純計算で、1日3食×14日間とすると19,320円かかります。つまり、実質の自己負担額は、治療費約9万円＋食事代約2万円＝約11万円となります。

交通費・駐車場代

高額療養費制度でも払えない場合

【対処法1】限度額適用認定証

入院前や、退院まで1週間ほど時間がある場合は、「限度額適用認定証」を入手しましょう。保険証の発行元へ申請することで手元に届きます。退院時の支払いまでに提示できれば、支払いが最少額で済みます。上記の医療費100万円の例では、退院時に一旦30万円を支払う必要がなくなり、87,430円を支払えば精算完了となります。

実際には食事代等の費用が別途かかります。

【対処法2】高額医療費貸付制度

「協会けんぽ」などの一部の公的医療保険で利用できます。限度額適用認定証が間に合わなかった場合に、自己負担金の一部を無利子で借りることができます。

【対処法3】生活福祉資金貸付制度

医療費の自己負担分について、行政の窓口から融資を受ける制度です。相談窓口は、お住まいの地域の「社会福祉協議会」です。

【対処法4】給料の前払い（非常時払い）

既に働いた分の給料は、給料日より前に受け取ることができます。このような給料の前払いを「非常時払い」といいます。病気やケガで治療費などが必要な場合は、勤務先に相談しましょう。

使用者は、労働者が出産、疾病、災害その他厚生労働省令で定める非常の場合の費用に充てるために請求する場合においては、支払期日前であつても、既往の労働に対する賃金を支払わなければならない。

労働基準法　第二十五条

【対処法5】分割払い（クレジットカード）

多くの病院はクレジットカード払いに対応しています。クレジットカードで分割払いを行う方法もあります。ただし、分割払いの場合は分割手数料がかかるため、最終的な自己負担額は増えます。十分ご注意ください。

【対処法6】分割払い（病院対応）

病院によっては、分割払いに対応してくれるケースもあります。病院の職員さんへご相談ください。

【対処法7】医療ローン

銀行などの金融機関から融資を受けます。金利が発生するため、当サイトでは推奨していません。家族や親戚や友人からの支援を受け、上記の制度を最大限活用した上での最終手段とお考えください。